※未成年の方は親権者の同意が必要となります。 【申込後のご連絡に関して】 18：00以降のお問い合わせにつきましては、翌営業日のご連絡となります。 保護者同意書用紙のダウンロードはこちら お名前 必須 フリガナ 必須 年齢 必須 性別 必須 男性女性 メールアドレス 必須 電話番号 必須 ご希望の治療項目 必須 薄毛治療医療脱毛美容注射・点滴GLP-1 ご希望の治療法 必須 医薬の購入のみ注入治療に興味あり カウンセリング希望日 ※カウンセリングや診察のお時間を含めまして、 90～120分程度お時間を頂戴しておりますので予めご了承くださいませ。 ※月曜日、木曜日は休診日となりますので、休診日以外の曜日でご選択いただきますようお願い申し上げます。 第１希望 必須 ---11:0012:0013:0014:0015:0016:0017:00 第２希望 ---11:0012:0013:0014:0015:0016:0017:00 第３希望 ---11:0012:0013:0014:0015:0016:0017:00 備考 ※ご要望等ございましたらご記入ください
